Онкомаркеры
В настоящее время измерение уровня опухолевых маркеров широко используется в диагностике, лечении и при наблюдении за состоянием онкологических больных. Опухолевыми маркерами называют вещества, которые продуцируются клетками при развитии опухоли. От соединений продуцируемых нормальными клетками, они отличаются или качественно (опухолеспецифичные) или количественно (ассоциированные с опухолью, но присутствующие также в нормальных клетках). Они формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток, или же в результате индукции образуется в других клетках. Часть онкомаркеров секретируется в кровь, благодаря чему их концентрацию можно определить с помощью иммуноферметного анализа. Известно около 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, при различных локализациях рака, однако диагостическую значительность имеет около двух десятков белков.
Основное применение онкомаркеров в клинической диагностике – мониторинг течения заболеваний и эффективности проводимого лечения. Задачи, решаемые при использовании онкомаркеров – это возможность достаточно ранней дифференциальной диагностики опухоли и в комбинации с другими диагностическими методами, определение эффективности терапии и получение прогностической информации.
Как известно симптомы и течение онкологических заболеваний очень разнообразны. Поэтому задача ранней диагностики рака остается актуальной. Кроме того, даже после самых ранних и радикальных операций нередко наблюдаются рецидивы и метастазы. Скорость возрастания уровня опухолевого маркера обычно позволяет делать заключение о наличии и природе развития заболевания, в частности, метастазировании. При регулярном наблюдении за уровнем маркеров, информативных для опухоли конкретной локализации, можно обнаружить метастазы за 4-6 месяцев до их клинического выявления. В процессе лечения или после операции отсутствие снижения концентрации опухолевых маркеров означает неэффектовность выбранного способа лечения.
Согласно ВОЗ рекомендуемые интервалы взятия проб для анализа: 1 раз в месяц в течение первого года после лечения, 1 раз в 2 месяца в течение второго года после лечения, 1 раз в 3 месяца в течение третьего года наблюдения.
ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН
ХГЧ – гликопротеид, состоящий из двух субъединиц, из которых именно β – субъединица специфична для ХГЧ. В норме ХГЧ образуется в синцитиотрофобласте плаценты, он обнаруживается стандартными методами в сыворотке беременных женщин через 6-10 дней после оплодотворения, нарастает до конца первого триместра беременности, а затем падает. У мужчин и небеременных женщин повышение концентрации ХГЧ является достоверным признаком развития злокачественного процесса. Определение ХГЧ рекомендуется применять для диагностики, мониторинга эффективности терапии и раннего выявления рецидивов трофобластических опухолей, хорионкарцином яичника или плаценты, хорионаденом, семином. Повышения уровня ХГЧ также наблюдается при раке желудочно-кишечного тракта, у небольшого процента больных раком легких, на поздних стадиях при раке толстой и прямой кишки. Наиболее высокая концентрация маркера отмечается при хорионэпителиоме. Это высокозлокачественная опухоль, однако, ее своевременное выявление и терапия может привести к излечению в 90% случаев. Наибольшую чувствительность данный онкомаркер проявляет по отношению к карциноме яичника или плаценты, несколько ниже – при хорионаденоме или несеминомных герминомах. Для диагностики и мониторинга лечение гермином рекомендуется параллельно определение двух маркеров ХГЧ и АФП. Увеличение концентрации одного из маркеров коррелируют с неблагоприятным прогнозом.
При подготовке проб следует помнить, что гемолиз и липемия могут значительно завышать результаты исследований.
АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН (АФП)
Определение АФП рекомендуется для выделения и мониторинга течения и эффективности терапии первичной гепатоцеллюлярной карциномы, гермином, выявления пороков развития плода и мониторинга состояния плода в течение беременности.
Повышенный уровень АФП наблюдается при гепатоцеллюлярных карциномах и тератокарциномах желчного мешка яичника или яичек. При этом уровень АФП коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Следует учитывать, что уровень белка может повышаться при гепатитах и повышен при беременности. АФП вырабатывается клетками желчного мешка, позднее – печенью эмбриона, а также клетками желудочно– кишечного тракта плода.
Пренатальная диагностика. Определение АФП в крови или в околоплодной жидкости следует проводить между 14 и 18 неделями беременности.
РАКОВО-ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ АНТИГЕН (РЭА)
РЕА представляет собой гликопротеин с высоким содержанием углеводов, вырабатываемый в тканях пищеварительного тракта эмбриона и плода. РЕА определяется в сыворотке крови плода, но не в крови беременных женщин. После рождения его синтез подавляется, и белок практически не выявляется ни в крови, ни в других биологических жидкостях взрослых здоровых людей. При развитии опухоли различной локализации уровень РЭА повышается и достаточно точно отражает состояние злокачественного процесса.
Повышение концентрации РЭА наблюдается не только при различных карциномах пищеварительного тракта, но и при раке легких, молочной железы, головы и шеи, злокачественных образованиях соединительнотканного происхождения. Особенно высокий уровень обнаруживается у пациентов с метастазами в кости, печени и других органах. Падение уровня РЭА является показателем эффективности проводимого лечения, а вторичный подъем свидетельствует о развитии рецидива и метастазов. Для повышения прогностической ценности и чувствительности при диагностике различных опухолей (рак молочной железы, аденокарциномы легкого или шейки матки и др.) РЭА рекомендуется определять совместно с различными органоспецифическими опухолевыми маркерами (CA-242, CA 19-9, SCC, CA-125).
РЭА является белком острой фазы, поэтому его уровень может подниматься у больных с разнообразными аутоиммунными, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, при циррозе, хронических гепатитах, панкреатитах, язвенной болезни, пневмонии, бронхитах, туберкулезе, эмфиземе легких, муковисцидозе и др. Однако скорость роста концентрации и максимально достигаемый уровень маркера значительно ниже, чем при злокачественный заболеваниях, а после клинического улучшения концентрация анализа обычно нормализуется.
РАКОВЫЙ АНТИГЕН CA-125
СА-125 является важным опухолевым маркером мониторинга течения и эффективности терапии при различных типах рака яичников (серозные, эндометриальные, светлоклеточные). Тест СА-125 позволяет выявить рецидив заболевания за 3-4 месяца до его клинического проявления.
Следует отметить, что опухоли желудочно-кишечного тракта, карцинома молочной железы, легкого, рак шейки матки, фаллопиевых труб могут также быть причиной значительно подъема уровня СА-125. Повышенный уровень маркера может наблюдаться при гепатите, циррозе, эндометриозе (используется для определения стадии эндометриоза), в первом триместре беременности. Определении СА-125 рекомендуется проводить перед процедурой ЭКО – пациенты с повышенным значением маркера относятся к группе риска по развитию рака яичников.
Определение СА-125 можно рекомендовать в качестве скрининга для всех женщин старше 50-55 лет.
РАКОВЫЙ АНТИГЕН СА 15-3
СА 15-3 в основном используется для мониторинга лечения и диагностики рецидивов при раке молочной железы. Маркер обладает достаточно высокой специфичностью по отношению к раку молочной железы по сравнению с ее доброкачественными заболеваниями. Повышенный уровень наблюдается примерно у 80% женщин с метастазирующим раком молочной железы. Высокое содержание СА 15-3 в послеоперационном периоде может означать присутствие остаточных опухолей, а рецидив часто сопровождается значительным повышением уровня СА 15-3 в сыворотке задолго до клинических проявлений. Иногда отмечается небольшое повышение маркера при циррозе, гепатите, аутоиммунных расстройствах, доброкачественных заболеваниях яичников и молочной железы. При других опухолях, таких как карцинома яичников, шейки матки, эндометрия СА 15-3 отмечается только на поздних стадиях заболевания.
Примерно у 8% женщин на 38-40 неделях беременности содержание СА 15-3 повышается.
РАКОВЫЙ АНТИГЕН СА 19-9
СА 19-9 встречается в высокой концентрации в муцине , то есть в слюне, семенной жидкости, амниотической жидкости, моче, соке желудка, поджелудочной железы. Определение СА 19-9 как опухолевого маркера имеет значение только в сыворотке, плазме или тканевой жидкости. Концентрация этого антигена увеличивается при изменении указанных тканей, как связанных с новообразованиями, так и при хронических заболеваниях. Диагностическая специфичность теста низкая из-за того, что антиген СА 19-9 локализован во многих органах. В то же время нормальные значения маркера не встречаются при злокачественных заболеваниях.
Определение концентрации СА 19-9 применяют для диагностики мониторинга лечения и раннего обнаружения метастазирования опухоли поджелудочной железы. СА 19-9 выводится из организма только с желчью. Поэтому даже незначительный холестаз приводит к увеличению содержания маркеров крови. Повышение концентрации СА 19-9 может также наблюдаться при доброкачественных и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, при муковисцидозе. Учитывая это, СА 19-9 используется как дополнительный маркер в комбинации с определением СА-242 и РЭА при диагностике и мониторинге развития рака толстого кишечника и прямой кишки.
ПРОСТАТА – СПЕЦИФИЧНЫЙ АНТИГЕН, ОБЩИЙ И СВОБОДНЫЙ (ПСА, сПСА)
ПСА – гликопротеин, секретируемый клетками эпителия канальцев предстательной железы. ПСА является наиболее чувствительным и специфичным среди онкомаркеров. Исследования ПСА применяют для диагностики и мониторинга лечения рака предстательной железы. Значительное повышение уровня ПСА отмечается также при воспалительных заболеваниях или гипертрофии предстательной железы. Таким образом, повышение концентрации маркера не всегда говорит о наличии злокачественного процесса. Исследования ПСА могут применяться и для мониторинга пациентов с гипертрофией железы с целью раннего выявления начала злокачественных процессов. Увеличение уровня ПСА у больных при раке предстательной железы происходит значительно быстрее, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазией. Имеется корреляция между содержанием ПСА в крови и степенью злокачественности опухоли. Мониторинг уровня ПСА в крови обеспечивает самое раннее, по сравнению с другими методами, обнаружение рецидива и метастазирования. После радикальной простатэктомии измерении ПСА является единственным тестом, указывающим на ранний рецидив. В этом случае онкомаркер практически не должен проявляться (до 0,1 нг/мл), и любое превышение этого уровня свидетельствует об остаточной опухоли, региональных или отдаленных метастазах. Значительное снижение концентраций ПСА (около 50% в течение месяца) является критерием эффективности лучевой терапии. При эффективности гормональной терапии уровень ПСА также должен снижаться. При отсутствии снижения концентрации маркера после лечения показано определение уровня РА, так как у больных с метастазирующим раком предстательной железы также наблюдается повышение концентрации и этого антигена.
Следует помнить, что содержание ПСА в норме увеличивается с возрастом. Определение концентрации ПСА рекомендуется в качестве диспансерного теста у всех мужчин пожилого возраста.
Внимание! Подъем уровня ПСА наблюдается после таких процедур как пальцевое ректальное исследование, цистоскопия, колоноскопия, тепловые процедуры, транс уретральная биопсия, лазерная терапия и др.Забор крови на исследование ПСА в этих случаях следует проводить не ранее чем через 5-6 дней.
Для установления различия между доброкачественной гиперплазией простаты рекомендуется определять как общий, так и свободный ПСА.
РАКОВЫЙ АНТИГЕН СА- 242
СА- 242 на сегодняшний день один из основных маркеров, используемых для диагностики и мониторинга рака поджелудочной железы, толстого кишечника и прямой кишки. СА-242 уникальный маркер, позволяющий проводить диагностику уже на ранних стадиях заболевания. Например, при раке поджелудочной железы на первой стадии заболевания специфичность достигает 90%. С помощью теста СА-242 удается прогнозировать развитие рецидива колоректального рака за 5-6 месяцев. Высокая специфичность СА-242 позволяет успешно использовать тест для дифференциальной диагностики онкологических и доброкачественных гепатобилиарных заболеваний. В последнем случае значительное увеличение уровня СА-242 наблюдается достаточно редко, тогда как повышенные значения СА 19-9 определяются у большого процента пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатитами, воспалительными процессами желудочно-кишечного тракта.
Благодаря высокой специфичности тест СА-242, в отличии от СА 19-9 может быть использован для скрининга. Кроме того, этот маркер обладает большей прогностической значимостью на всех стадиях заболеваний.
Успешно используется комбинация тестов СА-242 и РЭА при диагностике и мониторинге развития рака толстой кишки и прямой кишки. Показано, что одновременное использование двух маркеров значительно повышает чувствительность теста, как при диагностике, так и при обследовании после лечения, тем самым раньше выявить рецидив заболевания.